"ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ и УСЛОВИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗЕРВОВ, СОСТАВА и НОРМАТИВА РАСХОДОВ на ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ на территории ПРИМОРСКОГО КРАЯ" (Утв. решением правления государственного учреждения "Территориальный фонд ОМС Приморского края" от 09.04.2008)

Архив



Утверждено

решением

правления государственного

учреждения "Территориальный

фонд ОМС Приморского края"

9 апреля 2008 года



ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ и УСЛОВИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗЕРВОВ,

СОСТАВА и НОРМАТИВА РАСХОДОВ на ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СТРАХОВЫМИ

МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ на ТЕРРИТОРИИ

ПРИМОРСКОГО КРАЯ



1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ



1.1. Положение о порядке и условиях формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими медицинское страхование на территории Приморского края (далее - Положение) разработано на основании следующих нормативных документов:

- Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" N 1499-1 от 28.06.1991 (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1, Федеральных законов от 29.05.2002 N 57-ФЗ, от 23.12.2003 N 185-ФЗ, от 27.07.2006 N 137-ФЗ, от 29.12.2006 N 258-ФЗ, с изменениями, внесенными указом президента РФ от 24.12.1993 N 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 N 9-ФЗ);

- Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждено постановлением Совета министров - Правительства РФ от 11.10.1993 N 1018 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 19.06.1998 N 619, от 05.01.2000 N 9, от 14.10.2005 N 615, с изменениями, внесенными постановлением президиума Верховного суда РФ от 03.03.1999 N 170пв-98пв);

- Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный ФФОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14 (зарегистрирован в Минюсте 20.06.2001 N 2756);

- Правила организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.08.2007 N 181;

- Правила обязательного медицинского страхования граждан в Приморском крае, утвержденные постановлением Губернатора Приморского края от 21.07.2004 N 198 (в ред. постановлений Администрации Приморского края от 04.05.2005 N 90-па, от 25.06.2007 N 149-па).

1.2. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) страховая медицинская организация (далее - СМО) в порядке и на условиях, установленных настоящим Положением, направляет средства на ведение дела из полученных от государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - Фонд) средств и формирует необходимые для предстоящих выплат резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг;

- запасной резерв;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

1.3. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора со страховой медицинской организацией (далее - договор).

1.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование не территории Приморского края, отвечают перед Фондом за соблюдение территориальных правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.

1.5. Данное Положение вступает в силу с момента утверждения и действует до замены новым.

1.6. Резервы, в случае прекращения действия договора, подлежат возврату в Фонд.



2. НАЗНАЧЕНИЕ, ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ и ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

РЕЗЕРВОВ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ



2.1. Правление государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - правление) устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов (далее - нормативы) в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.

2.2. Страховые медицинские организации по окончании отчетного периода (квартал, полугодие, девять месяцев, год) формируют следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ);

- запасной резерв (далее - ЗР);

- резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ).

Величина резервов определяется на основании расчета в соответствии с утвержденными правлением нормативами.

2.3. При формировании резервов учитываются следующие доходы СМО:

- страховые платежи по ОМС, поступившие от Фонда в соответствии с Договором;

- другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе полученные от размещения в банковские депозиты и инвестирования а высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- экономия средств страхового платежа по ОМС, возникшая из-за неполной оплаты счетов медицинских учреждений в результате медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- доходы, поступившие от применения санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (далее - КМП) при осуществлении ОМС;

- финансовые средства, причитающиеся СМО от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- сумма возврата средств резервов.

2.4. При формировании резервов учитываются следующие расходы:

- фактическая оплата медицинской помощи на основании предъявленных медицинским учреждением счетов;

- отчисления в РОМУ, ЗР и РФПМ по установленным нормативам;

- расходы, связанные с инвестированием средств резервов.

2.5. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов.

2.6. в резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

2.7. Средства РОМУ предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

Временно свободные средства РОМУ могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

2.8. Источниками формирования РОМУ являются:

- средства страхового платежа, полученные СМО из Фонда по договору, за исключением средств, направленных на формирование ЗР, РФПМ и расходов на ведение дела (далее - РВД) по ОМС;

- 70% доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 100% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- 90% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями (первичная документация);

- 10% экономии средств страхового платежа по ОМС в результате экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- 80% финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- 100% финансовых средств, причитающихся СМО от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- 100% превышения фактической величины ЗР и РФПМ над установленным нормативом;

- 100% средств, предоставляемых СМО для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса фонда, в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

2.9. РОМУ на конец месяца определяется как суммарная величина остатка РОМУ на начало месяца и отчислений за счет всех источников по установленным нормативам за минусом расходов на оплату медицинской помощи, произведенных в текущем месяце, с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС и сумм, направленных на формирование РФПМ и РВД. Если расходы в текущем месяце на оплату медицинской помощи превышают суммарную величину остатка РОМУ на начало месяца и отчислений по нормативам, то сумма превышения покрывается за счет средств ЗР.

2.10. в запасной резерв, в соответствии с нормативом, утвержденным правлением, направляется часть страхового платежа для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

2.11. Средства ЗР могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

2.12. Сумма средств в ЗР не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины ЗР над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

2.13. При определении остатка ЗР на конец месяца учитывается сумма средств, направленных на оплату медицинской помощи, при недостатке средств в РОМУ.

2.14. Временно свободные средства ЗР по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

2.15. в резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

2.16. Сумма средств в РФПМ не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины РФПМ над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

2.17. Формирование и пополнение РФПМ производится по нормативам за счет следующих источников:

- части страхового платежа, полученного СМО от фонда в соответствии с нормативом, утвержденным правлением;

- 10% доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 70% суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями (включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС);

- 5% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями.

2.18. Направления использования средств РФПМ:

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиенического воспитания населения;

- финансирование профилактических мероприятий для застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию;

- повышение квалификации медицинских работников, работающих в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по эксплуатации современной техники;

- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинской техники.

2.19. Заявки и предложения по проведению предупредительных мероприятий, финансируемых из средств РФПМ, направляются медицинскими учреждениями, входящими в систему ОМС Приморского края, в исполнительную дирекцию Фонда с прилагаемым обоснованием финансовых затрат на мероприятия по обеспечению реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.20. Заявки и предложения от медицинских учреждений, у которых имеется нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, не рассматриваются исполнительной дирекцией фонда до момента их восстановления. При предоставлении графика восстановления средств, использованных не по целевому назначению, решение о включении предложений медицинских учреждений в план мероприятий по использованию средств РФПМ (далее - план РФПМ) принимается исполнительной дирекцией Фонда индивидуального по каждому медицинскому учреждению.

2.21. На основании принятых и рассмотренных заявок и предложений медицинских организаций фонд формирует план РФПМ на соответствующий финансовый год, который, согласовывается с органом исполнительной власти Приморского края в сфере здравоохранения и страховыми медицинскими организациями. Орган исполнительной власти в сфере здравоохранения согласовывает план РФПМ с учетом мероприятий, проводимых в рамках приоритетного национального проекта за счет средств федерального бюджета и за счет средств краевого бюджета. После согласования план РФПМ утверждается правлением. По мере необходимости план РФПМ корректируется в том же порядке. СМО используют средства РФПМ только в пределах согласованного плана РФПМ.

2.22. Фонд утверждает перечень отчетных документов и порядок их предоставления медицинскими учреждениями и СМО.

2.23. Выбор поставщиков товаров и услуг на реализацию утвержденного плана РФПМ производится СМО в соответствии с действующим гражданским законодательством Российской федерации.

2.24. Учет расходования средств РФПМ производится на основании документов, представляемых медицинскими учреждениями и подтверждающих проведение предупредительных мероприятий.

Аналитический учет по субсчету "Резерв предупредительных мероприятий" ведется в разрезе мероприятий расходования средств РФПМ.



3. РАСХОДЫ на ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СМО



3.1. Финансовые средства расходов на ведение дела предназначены для финансирования деятельности СМО по ОМС.

3.2. Норматив расходов на ведение дела по ОМС принимается решением правления и устанавливается в договоре Фонда со страховой медицинской организацией.

3.3. Средства на ведение дела СМО формируются за счет следующих источников:

- часть страхового платежа, полученного СМО по договору с Фондом в соответствии с нормативом, утвержденным правлением;

- 20% доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 20% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- 5% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- 20% финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- штрафы, пени и иные санкции, полученные СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз.

3.4. Состав расходов СМО на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, обоснованные и документально подтвержденные затраты, прочие доходы и расходы определяются главой 25 части второй Налогового кодекса Российской федерации "Налог на прибыль организаций".

1. Медико-экономический контроль - проводимая сплошным методом проверка (контроль) реестров пролеченных больных и счетов-фактур на соответствие формы и содержащейся в них информации установленным требованиям.

2. Медико-экономическая экспертиза - выборочная проверка соответствия данных, представленных в реестре пролеченных больных, первичной медицинской документации.

3. Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление медицинских ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок.









Региональное законодательство Следующий региональный документ,  правовая интернет библиотека






Навигация


Разное

Новости

Рейтинг@Mail.ru