ПРИКАЗ департамента здравоохранения Приморского края от 07.04.2008 N 144-о "Об УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

Архив



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИМОРСКОГО КРАЯ



ПРИКАЗ

от 7 апреля 2008 г. N 144-о



ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИМОРСКОГО КРАЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



Во исполнение Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты в связи с совершенствованием разграничения полномочий", на основании Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30, в соответствии с Положением о департаменте здравоохранения, утвержденным постановлением Администрации Приморского края от 15.02.2007 N 39-па и с изменениями, внесенными постановлением Администрации Приморского края от 26.02.2008 N 45-па, приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:

заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с перечнем заявленных работ (услуг) и описью документов (приложение N 1);

заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 2);

заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 3);

уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 4);

уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 5);

уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 6);

уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 7);

уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 8);

выписка из приказа ДЗПК (приложение N 9);

выписка из приказа ДЗПК (приложение N 10).

Вспомогательные таблицы, рекомендуемые соискателю лицензии с целью оптимизации формирования лицензионного дела:

сведения о квалификации работников юридического лица, индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ (услуг) по специальностям (приложение N 11),

сведения об оснащении медицинской техникой (приложение N 12).

2. Главному консультанту отдела организации медицинской помощи женщинам и детям ДЗПК Г.В. Тимофеевой организовать обеспечение размещения данных форм на сайте htt//primorsky.ra Администрации Приморского края.

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора департамента Г.П. Горшунову.



Директор департамента

В.Г.УШАКОВ











Приложение N 1

к приказу ДЗ ПК

от 07.04.2008 N 144-о



Регистрационный номер: ____________________________________________________
                              (заполняется лицензирующим органом)


В департамент здравоохранения

Приморского края



ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ на МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ



(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)



-----T---------------------------T--------------------------¬
¦ 1. ¦Организационно-правовая    ¦                          ¦
¦    ¦форма и полное наименование¦                          ¦
¦    ¦юридического лица          ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦1.1.¦фамилия, имя и (в случае,  ¦                          ¦
¦    ¦если имеется) отчество,    ¦                          ¦
¦    ¦данные документа,          ¦                          ¦
¦    ¦удостоверяющего личность   ¦                          ¦
¦    ¦индивидуального            ¦                          ¦
¦    ¦предпринимателя            ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦ 2. ¦Сокращенное наименование (в¦                          ¦
¦    ¦случае, если имеется)      ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦ 3. ¦Фирменное наименование     ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦ 4. ¦Место нахождения           ¦                          ¦
¦    ¦юридического лица; место   ¦                          ¦
¦    ¦жительства индивидуального ¦                          ¦
¦    ¦предпринимателя (с         ¦                          ¦
¦    ¦указанием почтового        ¦                          ¦
¦    ¦индекса)                   ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦ 5. ¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦                          ¦
¦    ¦соискателя лицензии, адреса¦                          ¦
¦    ¦мест осуществления деятель-¦                          ¦
¦    ¦ности (с указанием         ¦                          ¦
¦    ¦почтового индекса)         ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦5.1.¦Государственный            ¦                          ¦
¦    ¦регистрационный номер (для ¦                          ¦
¦    ¦юридического лица)         ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦5.2.¦Основной государственный   ¦                          ¦
¦    ¦регистрационный номер      ¦                          ¦
¦    ¦записи о государственной   ¦                          ¦
¦    ¦регистрации (для           ¦                          ¦
¦    ¦индивидуального            ¦                          ¦
¦    ¦предпринимателя)           ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦5.3.¦Идентификационный номер    ¦                          ¦
¦    ¦налогоплательщика          ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦5.4.¦Данные документа,          ¦Выдан ___________________ ¦
¦    ¦подтверждающего факт       ¦_________________________ ¦
¦    ¦внесения сведений о        ¦(орган, выдавший документ)¦
¦    ¦юридическом лице в Единый  ¦                          ¦
¦    ¦государственный реестр     ¦Дата выдачи: ____________ ¦
¦    ¦юридических лиц или        ¦                          ¦
¦    ¦индивидуальном             ¦Бланк: серия ____________ ¦
¦    ¦предпринимателе в Единый   ¦                          ¦
¦    ¦государственный реестр     ¦           N ____________ ¦
¦    ¦индивидуальных             ¦                          ¦
¦    ¦предпринимателей           ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦5.5.¦Наименование, код          ¦Код подразделения ________¦
¦    ¦подразделения адрес        ¦Адрес налоговой           ¦
¦    ¦налоговой инспекции        ¦инспекции ________________¦
¦    ¦указанием почтового индекса¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦5.6.¦Данные документа о         ¦Выдан ___________________ ¦
¦    ¦постановке соискателя      ¦_________________________ ¦
¦    ¦лицензии на учет в         ¦(орган, выдавший документ)¦
¦    ¦налоговом органе           ¦                          ¦
¦    ¦                           ¦Дата выдачи: ____________ ¦
¦    ¦                           ¦                          ¦
¦    ¦                           ¦Бланк: серия ____________ ¦
¦    ¦                           ¦                          ¦
¦    ¦                           ¦           N ____________ ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦ 6. ¦Контактный телефон, факс   ¦                          ¦
+----+---------------------------+--------------------------+
¦ 7. ¦Адрес электронной почты    ¦                          ¦
¦    ¦(при наличии)              ¦                          ¦
L----+---------------------------+---------------------------


в лице ___________________________________________________________________,
               (ФИО, должность руководителя юридического лица
                      или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
                                 (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.


Достоверность представленных документов
подтверждаю
           Руководитель организации-заявителя,
           индивидуальный предприниматель _________________________________


                                ФИО, подпись


                                  М.П.


    "__"______ 200__ г.










Приложение N 1

к заявлению



В департамент здравоохранения

Приморского края



                                 Перечень
                  заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности __________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (Наименование юридического лица или
                  ФИО индивидуального предпринимателя)


По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
                (указываются для каждого территориально
                      обособленного объекта отдельно)


----T--------T----------¬
¦ N ¦ Работы ¦Примечание¦
¦п/п¦(услуги)¦          ¦
+---+--------+----------+
+---+--------+----------+
+---+--------+----------+
L---+--------+-----------


Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) __________________________________________
                    ФИО, подпись __________________________________________


МП


"__"____________200_ г.










Приложение N 2

к заявлению



Регистрационный номер _____________________________________________________
                              (Заполняет лицензирующий орган)


                                ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ


Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
                                     (Наименование юридического лица)
 __________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                   отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
                                     (наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__"____________200__ г.
за N ___________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).


----T-----------------------------T------T-------------¬
¦ N ¦   Наименование документа    ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦                             ¦листов¦представлено ¦
+---+-----------------------------+------+-------------+
¦1. ¦Заявление о предоставлении   ¦      ¦             ¦
¦   ¦лицензии на медицинскую      ¦      ¦             ¦
¦   ¦деятельность с указанием     ¦      ¦             ¦
¦   ¦заявляемых работ (услуг)     ¦      ¦             ¦
+---+-----------------------------+------+-------------+
¦2. ¦<*> Копии учредительных      ¦      ¦             ¦
¦   ¦документов                   ¦      ¦             ¦
+---+-----------------------------+------+-------------+
¦3. ¦<*> Копия платежного         ¦      ¦             ¦
¦   ¦поручения с оригинальной     ¦      ¦             ¦
¦   ¦отметкой банка о принятии к  ¦      ¦             ¦
¦   ¦исполнению платежа           ¦      ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в   ¦      ¦             ¦
¦   ¦размере 300 рублей) за       ¦      ¦             ¦
¦   ¦рассмотрение заявления о     ¦      ¦             ¦
¦   ¦предоставлении лицензии;     ¦      ¦             ¦
¦   ¦платежа (государственной     ¦      ¦             ¦
¦   ¦пошлины в размере 100 рублей)¦      ¦             ¦
¦   ¦за рассмотрение заявления о  ¦      ¦             ¦
¦   ¦переоформлении документа,    ¦      ¦             ¦
¦   ¦подтверждающего наличие      ¦      ¦             ¦
¦   ¦лицензии                     ¦      ¦             ¦
+---+-----------------------------+------+-------------+
¦4. ¦<*> Копия выданного в        ¦      ¦             ¦
¦   ¦установленном порядке        ¦      ¦             ¦
¦   ¦санитарно-                   ¦      ¦             ¦
¦   ¦эпидемиологического          ¦      ¦             ¦
¦   ¦заключения о соответствии    ¦      ¦             ¦
¦   ¦соискателя лицензии          ¦      ¦             ¦
¦   ¦(лицензиата) санитарным      ¦      ¦             ¦
¦   ¦правилам осуществляемой      ¦      ¦             ¦
¦   ¦медицинской деятельности     ¦      ¦             ¦
+---+-----------------------------+------+-------------+
¦5. ¦<*> Копии документов об      ¦      ¦             ¦
¦   ¦образовании (послевузовском  ¦      ¦             ¦
¦   ¦профессиональном образовании,¦      ¦             ¦
¦   ¦повышении квалификации) и    ¦      ¦             ¦
¦   ¦документов, подтверждающих   ¦      ¦             ¦
¦   ¦стаж работы руководителя     ¦      ¦             ¦
¦   ¦юридического лица или его    ¦      ¦             ¦
¦   ¦заместителя; копии документов¦      ¦             ¦
¦   ¦об образовании               ¦      ¦             ¦
¦   ¦(послевузовском,             ¦      ¦             ¦
¦   ¦дополнительном               ¦      ¦             ¦
¦   ¦профессиональном образовании,¦      ¦             ¦
¦   ¦повышении квалификации)      ¦      ¦             ¦
¦   ¦специалистов, состоящих в    ¦      ¦             ¦
¦   ¦штате соискателя лицензии или¦      ¦             ¦
¦   ¦привлекаемых им на законном  ¦      ¦             ¦
¦   ¦основании для осуществления  ¦      ¦             ¦
¦   ¦работ (услуг); копии         ¦      ¦             ¦
¦   ¦документов об образовании    ¦      ¦             ¦
¦   ¦(послевузовском,             ¦      ¦             ¦
¦   ¦дополнительном               ¦      ¦             ¦
¦   ¦профессиональном образовании,¦      ¦             ¦
¦   ¦повышении квалификации) и    ¦      ¦             ¦
¦   ¦документов, подтверждающих   ¦      ¦             ¦
¦   ¦стаж работы индивидуального  ¦      ¦             ¦
¦   ¦предпринимателя, связанный с ¦      ¦             ¦
¦   ¦выполнением работ (услуг)    ¦      ¦             ¦
+---+-----------------------------+------+-------------+
¦6. ¦<*> Копии документов,        ¦      ¦             ¦
¦   ¦подтверждающих наличие у     ¦      ¦             ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве ¦      ¦             ¦
¦   ¦собственности или ином       ¦      ¦             ¦
¦   ¦законном основании зданий,   ¦      ¦             ¦
¦   ¦помещений, необходимых для   ¦      ¦             ¦
¦   ¦осуществления медицинской    ¦      ¦             ¦
¦   ¦деятельности                 ¦      ¦             ¦
+---+-----------------------------+------+-------------+
¦7. ¦<*> Копии документов,        ¦      ¦             ¦
¦   ¦подтверждающих наличие у     ¦      ¦             ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве ¦      ¦             ¦
¦   ¦собственности или ином       ¦      ¦             ¦
¦   ¦законном основании           ¦      ¦             ¦
¦   ¦оборудования и другого       ¦      ¦             ¦
¦   ¦материально-технического     ¦      ¦             ¦
¦   ¦оснащения, необходимых для   ¦      ¦             ¦
¦   ¦осуществления медицинской    ¦      ¦             ¦
¦   ¦деятельности                 ¦      ¦             ¦
+---+-----------------------------+------+-------------+
¦8. ¦<*> Копии регистрационных    ¦      ¦             ¦
¦   ¦удостоверений и сертификатов ¦      ¦             ¦
¦   ¦соответствия на используемую ¦      ¦             ¦
¦   ¦медицинскую технику          ¦      ¦             ¦
+---+-----------------------------+------+-------------+
¦9. ¦<*> Копии документов об      ¦      ¦             ¦
¦   ¦образовании и квалификации   ¦      ¦             ¦
¦   ¦работников соискателя        ¦      ¦             ¦
¦   ¦лицензии, осуществляющих     ¦      ¦             ¦
¦   ¦техническое обслуживание     ¦      ¦             ¦
¦   ¦медицинской техники, или     ¦      ¦             ¦
¦   ¦договора с организацией,     ¦      ¦             ¦
¦   ¦имеющей лицензию на          ¦      ¦             ¦
¦   ¦осуществление этого вида     ¦      ¦             ¦
¦   ¦деятельности                 ¦      ¦             ¦
+---+-----------------------------+------+-------------+
¦10.¦Доверенность на лицо,        ¦      ¦             ¦
¦   ¦представляющее документы на  ¦      ¦             ¦
¦   ¦лицензирование               ¦      ¦             ¦
L---+-----------------------------+------+--------------

--------------------------------

<*> - Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.



Документы принял:                        Документы сдал соискатель лицензии
                                                   (лицензиат):
Должность                                Руководитель соискателя лицензии
сотрудника                               (лицензиата) или индивидуальный
департамента здравоохранения             предприниматель
Приморского края
                                         Представитель соискателя лицензии
                                         (лицензиата) по доверенности
Фамилия                                  N ____
Имя                                      от "__"__________
Отчество                                 По почте
Подпись


М.П.                                     М.П.
Лицензирующего органа                    Заявителя










Приложение N 2

к приказу ДЗ ПК

от 07.04.2008 N 144-о



Регистрационный номер: ____________________________________________ от ___
                             (заполняется лицензирующим органом)


В департамент здравоохранения

Приморского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



N __________, выданной_____________________________________________________
 __________________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)
на срок с  ______________ по _____________________
в связи с:
 ______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
 ______ <*> изменением наименования юридического лица
 ______ <*> изменением места нахождения юридического лица
 ______ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
 деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
 ______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
 ______ <*> изменением имени или места жительства
 индивидуального предпринимателя
 <*> нужное подчеркнуть.


----T----------------------------T----------------T----------------¬
¦N  ¦    Сведения о заявителе    ¦   Сведения о   ¦   Сведения о   ¦
¦N  ¦                            ¦   лицензиате   ¦ правопреемнике ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦1. ¦Организационно-правовая     ¦                ¦                ¦
¦   ¦форма и полное наименование ¦                ¦                ¦
¦   ¦юридического лица; фамилия, ¦                ¦                ¦
¦   ¦имя и (в случае, если       ¦                ¦                ¦
¦   ¦имеется) отчество, данные   ¦                ¦                ¦
¦   ¦документа, удостоверяющего  ¦                ¦                ¦
¦   ¦личность индивидуального    ¦                ¦                ¦
¦   ¦предпринимателя             ¦                ¦                ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование (в ¦                ¦                ¦
¦   ¦случае, если имеется)       ¦                ¦                ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦3. ¦Фирменное наименование      ¦                ¦                ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦4. ¦Место нахождения            ¦                ¦                ¦
¦   ¦юридического лица, место    ¦                ¦                ¦
¦   ¦жительства индивидуального  ¦                ¦                ¦
¦   ¦предпринимателя (с указанием¦                ¦                ¦
¦   ¦почтового индекса)          ¦                ¦                ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦5. ¦Адрес (адреса) мест         ¦                ¦                ¦
¦   ¦осуществления медицинской   ¦                ¦                ¦
¦   ¦деятельности (адреса        ¦                ¦                ¦
¦   ¦территориально обособленных ¦                ¦                ¦
¦   ¦объектов)                   ¦                ¦                ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦6. ¦Почтовый адрес лицензиата (с¦                ¦                ¦
¦   ¦указанием почтового индекса)¦                ¦                ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦7. ¦Государственный             ¦                ¦                ¦
¦   ¦регистрационный номер (для  ¦                ¦                ¦
¦   ¦юридического лица), основной¦                ¦                ¦
¦   ¦государственный             ¦                ¦                ¦
¦   ¦регистрационный номер записи¦                ¦                ¦
¦   ¦о государственной           ¦                ¦                ¦
¦   ¦регистрации  (для           ¦                ¦                ¦
¦   ¦индивидуального             ¦                ¦                ¦
¦   ¦предпринимателя)            ¦                ¦                ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦8. ¦Данные документа,           ¦Выдан _________ ¦ Выдан ________ ¦
¦   ¦подтверждающего факт        ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦   ¦внесения сведений о         ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦   ¦юридическом лице в Единый   ¦документ)       ¦документ)       ¦
¦   ¦государственный реестр      ¦Дата выдачи     ¦Дата выдачи     ¦
¦   ¦юридических лиц или         ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦   ¦индивидуальном              ¦Бланк: серия    ¦Бланк: серия    ¦
¦   ¦предпринимателе  в Единый   ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦   ¦государственный реестр      ¦N _____________ ¦N _____________ ¦
¦   ¦индивидуальных              ¦                ¦                ¦
¦   ¦предпринимателей            ¦                ¦                ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦9. ¦Идентификационный номер     ¦                ¦                ¦
¦   ¦налогоплательщика           ¦                ¦                ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦10.¦Наименование, код           ¦Код             ¦Код             ¦
¦   ¦подразделения адрес         ¦подразделения   ¦подразделения   ¦
¦   ¦налоговой инспекции (с      ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦   ¦указанием почтового индекса)¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦   ¦                            ¦инспекции       ¦инспекции       ¦
¦   ¦                            ¦_______________ ¦_______________ ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦11.¦Данные документа о остановке¦Выдан _________ ¦Выдан __________¦
¦   ¦лицензиата на учет в        ¦_______________ ¦________________¦
¦   ¦налоговом органе            ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦   ¦                            ¦документ)       ¦документ)       ¦
¦   ¦                            ¦Дата выдачи     ¦Дата выдачи     ¦
¦   ¦                            ¦Бланк: серия    ¦Бланк: серия    ¦
¦   ¦                            ¦_______________ ¦_____________   ¦
¦   ¦                            ¦N __________    ¦N ___________   ¦
+---+----------------------------+----------------+----------------+
¦12.¦Данные документа,           ¦Выдан _________________________  ¦
¦   ¦подтверждающего факт        ¦_______________________________  ¦
¦   ¦внесения изменений в        ¦   (орган, выдавший документ)    ¦
¦   ¦сведения о юридическом лице ¦Дата выдачи                      ¦
¦   ¦в Единый государственный    ¦________________________________ ¦
¦   ¦реестр юридических лиц или  ¦Бланк: серия ___________________ ¦
¦   ¦индивидуальном              ¦N ______________                 ¦
¦   ¦предпринимателе  в Единый   ¦                                 ¦
¦   ¦государственный реестр      ¦                                 ¦
¦   ¦индивидуальных              ¦                                 ¦
¦   ¦предпринимателей            ¦                                 ¦
+---+----------------------------+---------------------------------+
¦13.¦Данные документа,           ¦Вид документа, название, дата    ¦
¦   ¦являющегося основанием для  ¦издания и номер                  ¦
¦   ¦переоформления документа,   ¦                                 ¦
¦   ¦подтверждающего наличие     ¦                                 ¦
¦   ¦лицензии                    ¦                                 ¦
+---+----------------------------+---------------------------------+
¦14.¦Контактный телефон/факс     ¦                                 ¦
¦   ¦лицензиата                  ¦                                 ¦
+---+----------------------------+---------------------------------+
¦15.¦Адрес электронной почты     ¦                                 ¦
¦   ¦лицензиата (при наличии)    ¦                                 ¦
L---+----------------------------+----------------------------------


в лице ____________________________________________________________________
               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
                  или фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                   отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
                                (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.


                                         Руководитель организации-заявителя
                                         (индивидуальный предприниматель)
                                                ___________________________
                                                    (Ф.И.О., подпись)
М.П.
                                                   "__"____________200__ г.










Приложение N 3

к приказу ДЗ ПК

от 07.04.2008 N 144-о



В Департамент здравоохранения

Приморского края

от ___________________________

______________________________

полное наименование лицензиата



ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО

НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, в СООТВЕТСТВИИ С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ

ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ

22.01.2007 N 30 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ

ПОЛОЖЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"



___________________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
   (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
        (место нахождения юридического лица, место жительства
               индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
    (основной государственный регистрационный номер для индивидуального
             предпринимателя/государственный регистрационный
                   номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
               (идентификационный номер налогоплательщика)
 просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
                         (нужное подчеркнуть)
 Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
                                        ______________      _______________
                                           (подпись)           (Ф.И.О.)
М.П.










Приложение N 4

к приказу ДЗ ПК

от 07.04.2008 N 144-о



Лицензиату

______________

Почтовый адрес:

______________

______________



УВЕДОМЛЕНИЕ



Департамент здравоохранения Приморского края сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N [N лицензии] [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).

Приказ департамента здравоохранения Приморского края от [дата приказа] N [N приказа].

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.



Директор департамента

________________________













Приложение N 5

к приказу ДЗ ПК

от 07.04.2008 N 144-о



Лицензиату

______________

Почтовый адрес:

______________

______________



УВЕДОМЛЕНИЕ



Департамент здравоохранения Приморского края сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность N [N лицензии] наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).

Приказ департамента здравоохранения Приморского края [дата приказа] N [N приказа].

Отказано в части заявленных работ (услуг):

[перечень работ (услуг)], приказ департамента здравоохранения Приморского края от [дата приказа] N [N приказа] в связи ______________________

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в течение 3 дней после предъявления квитанции об оплате государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.



Директор департамента

__________________________











Приложение N 6

к приказу ДЗ ПК

от 07.04.2008 N 144-о



Лицензиату

______________

Почтовый адрес:

______________

______________



УВЕДОМЛЕНИЕ



Департамент здравоохранения Приморского края сообщает о переоформлении [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N [N лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):

Приказ департамента здравоохранения Приморского края от [дата приказа] N [N приказа] - [адрес места осуществления деятельности].

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.



Директор департамента

___________________________











Приложение N 7

к приказу ДЗ ПК

от 07.04.2008 N 144-о



Соискателю лицензии/

лицензиату

______________

Почтовый адрес:

______________

______________



Выписка из приказа ДЗПК

от "___"___________ 200__ г.



В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановления Администрации Приморского края от 26 февраля 2008 г. N 45-па "О внесении изменений в постановление Администрации Приморского края от 15 февраля 2007 г. N 39-па "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Приморского края":

l.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

 __________________________________________________________________________
        юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
      отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
                  индивидуального предпринимателя:
ИНН: ____________________________; ГРН/ОГРН: ______________________________
 __________________________________________________________________________
 Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ________________)
Выписка верна.
Директор департамента
                                                ___________________________












Приложение N 8

к приказу ДЗ ПК

от 07.04.2008 N 144-о



от лицензиата

______________

Почтовый адрес:

______________



Выписка из приказа ДЗПК

от "___"___________ 200__ г.



В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановления Администрации Приморского края от 26 февраля 2008 г. N 45-па "О внесении изменений в постановление Администрации Приморского края от 15 февраля 2007 г. N 39-па "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Приморского края".

l.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности N ______________________
сроком действия с __________________ по ___________________,
предоставленную
 __________________________________________________________________________
            (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:_________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя:___________________________________________________________
ИНН: ____________________; ГРН/ОГРН: _____________________________________;
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида
деятельности: _____________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ________________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Директор департамента
                                                    _______________________










Приложение N 9

к приказу ДЗ ПК

от 07.04.2008 N 144-о



ИФНС

______________

Почтовый адрес ИФНС:

______________



Выписка из приказа ДЗПК

от "___"__________200__ г.



В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" постановления Администрации Приморского края от 26 февраля 2008 г. N 45-па "О внесении изменений в постановление Администрации Приморского края от 15 февраля 2007 г. N 39-па "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Приморского края".

1.хх. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

N _____ сроком на 5 лет с _____________________ по ________________________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя: _________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: _____________________; ГРН/ОГРН: _____________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
 __________________________________________________________________________
Выписка верна.
Директор департамента
                                                        ___________________










Приложение N 10

к приказу ДЗ ПК

от 07.04.2008 N 144-о



ИФНС

____________________

Почтовый адрес ИФНС:

____________________



Выписка из приказа ДЗПК

от "___"___________200__ г.



В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановления Администрации Приморского края от 26 февраля 2008 г. N 45-па "О внесении изменений в постановление Администрации Приморского края от 15 февраля 2007 г. N 39-па "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Приморского края",

l.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

N ________________ сроком действия с _________________ по_________________,
предоставленную ___________________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)
на N ________, сроком действия с ____________ до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя: _________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _______________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
 __________________________________________________________________________
Выписка верна.
Директор департамента
                                                  _________________________








Региональное законодательство Следующий региональный документ,  правовая интернет библиотека






Навигация


Разное

Новости

Рейтинг@Mail.ru